NIHSS LÀ GÌ

tổn thương ở các mức độ khác nhau. Tổn thương nghiêm trọng nhất là vùng tổn thương hoại tử, đây là vùng mô não không còn khả năng cứu chữa,vùng thiếu máu não tranh tối tranh sang là vùng tổn thương mất chức năng nhưng tế bào vẫn có thể sống sót và phục hồi nếu được tái tưới máu kịp thời. Nguyên tắc cơ bản của điều trị đột quỵ thiếu máu não là phục hồi vùng thiếu máu não còn khả năng phục hồi penumbra) hay vùng thiếu máu não lành tính (oligaemia) bằng các biện pháp tái tưới máu và các biện pháp điều trị càng sớm càng tốt.

Bạn đang xem: Nihss là gì

Đã có nhiều công trình nghiên cứu về vùng tổn thương “tranh tối tranh sáng” và tái tưới máu bằng phương pháp ly giải huyết khối ở NMN như các nghiên cứu DEFUSE, DIAS, DEDAS, ECASS, ALANTIS, NINDS , EPITHET...cho thấy sự tồn tại của vùng pernumbra có thể kéo dài tới trên 18 giờ, và có tới trên 52% còn tồn tại sau 16 giờ, sự sử dụng các biện pháp tái tưới máu có thể tới 6 giờ.

Tại Việt Nam, việc ứng dụng điều trị NMN cấp bằng các biện pháp tái tưới máu như (ly giải huyết khối đường ĐM hoặc tĩnh mạch, can thiệp nội mạch…) đang được từng bước tiến hành tại một số cơ sở y tế chuyên khoa sâu. Tuy nhiên, việc điều trị chủ yếu dựa vào thời gian cửa sổ, lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính mà chưa chứng minh được sự tồn tại của vùng pernumbra ở BN điều trị nên chưa tạo được những nghiên cứu có giá trị biện chứng cũng như ở những trường hợp không cần thiết như thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA), NMN lỗ khuyết (lacunar), NMN nhỏ (minor stroke) hoặc có thể gây ra biến chứng nặng như chảy máu nội sọ ở những BN đã có vùng hoại tử lớn. Việc nghiên cứu vùng tranh tối tranh sáng ở BN nhồi máu não còn nhiều khó khăn do không có trang thiết bị, nhận thức của người bệnh chưa cao thường đến muộn, cơ cấu tổ chức tại các cơ sở y tế còn chưa phù hợp cho việc chẩn đoán và điều trị kịp thời. Với việc thành lập rộng rãi các Đơn vị và Trung tâm đột quỵ, các trang thiết bị chẩn đoán hiện đại cùng với sự tuyên truyền trong nhận thức của người bệnh về tầm quan trọng của việc phát hiện ĐQ xảy ra và đến các cơ sở chuyên khoa càng sớm càng tốt. Hy vọng rằng việc điều trị ĐQ thiếu máu não sẽ đạt được những tiến bộ mới, tiếp cận các biện pháp điều trị tiên tiến nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và tàn phế do đột quỵ gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nhận xét bước đầu đặc điểm vùng trang tối tranh sáng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng CT tưới máu não” nhằm mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm và thể tích tồn tại Penumbra theo thời gian

2. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và CTNC với đặc điểm tồn tại Penumbra

trên CT tưới máu não.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 17 BN nhồi máu não cấp được điều trị tại Trung tâm đột quỵ BVTƯQĐ108

2.2.Tiêu chuẩn chọn BN:

- Chẩn đoán đột qụy não theo tiêu chuẩn WHO 1989

- BN đến sớm trong vòng 24 giờ sau khởi phát ĐQ.

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não xác định hình ảnh thiếu máu não

2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:

- ĐQ thiếu máu não đến muộn sau 24 giờ từ khi khởi phát.

- Thiếu máu não sau chảy máu não, chấn thương sọ não hoặc các nguyên nhân khác.

2.4. Phương pháp nghiên cứu:

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, so sánh các chỉ tiêu theo một mẫu bệnh án thống nhất.

2.4.2.Nội dung nghiên cứu:

Mỗi BN nghiên cứu đựơc tiến hành theo quy trình thống nhất như sau:

- Chẩn đoán xác định ĐQ thiếu máu não cục bộ cấp tính:

Lâm sàng: Xác định thời điểm xảy ra ĐQ,: là thời điểm BN hoặc người hộ tống xác định xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú; thời gian từ khi xuất hiện bệnh đến khi vào viện: ( 1-3h, > 3-6h, > 6-12h, >trên 12-24h); khám đánh giá lâm sàng theo phân độ ĐQ của Viện Quốc gia Hoa Kỳ (thang điểm NIHSS): nặng (16-34) điểm, vừa (9-15) điểm, nhẹ (0-8) điểm

- Chụp cắt lớp vi tính: Xác định vị trí tổn thương NMN (Lựa chọn vùng tổn thương thuộc diện cấp máu của ĐM não giữa), Cho điểm theo thang đánh giá chụp cắt lớp vi tính Alberta (ASPECTS) gồm (ASPECTS >7 và ASPECTS ≤7)

Đánh giá vùng tổn thương do tắc ĐM não giữa

Dựa vào hai lớp cắt trên CT Scan chuẩn

Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị - hạch nền

Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở phía trên hạch nền ( không thấy hạch nền )

Vùng phân bố cũa ĐM não giữa được chia làm 10 vùng :

Bốn vùng dưới vỏ

- Nhân đuôi - Caudate (C )- Nhân đậu - Lentiform (L)- Thuỳ đảo - Insular (I)- Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T).

Sáu vùng vỏ

-M 1,2,3 Tương ứng vùng cũa nhánh trước, giữa và sau cũa ĐM não giữa-M 4,5,6 Vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn

Bình thường 10 điểm

Tổn thương mổi vùng trừ một điểm

*

- Xác định sự không tương xứng (mismatch) và tương xứng (match):

+ NIHSS/ASPECTS mismatch: NIHSS>8 và ASPECTS>7

+ NIHSS/ASPECTS match: NIHSS≤8 và ASPECTS ≤7 hoặc NIHSS >8 và ASPECTS

*

*

*

- Đánh giá lại BN sau 15 ngày điều trị:

+ Lâm sàng: NIHSS.

+ Chụp lại phim cắt lớp vi tính không cản quang (CTNC)

- Xác định chỉ tiêu nghiên cứu chính:

ØĐánh giá tỷ lệ tồn tại vùng pernumbra theo thời gian dựa vào chụp cắt lớp vi tính tưới máu (CTP)

ØĐánh giá tỷ lệ thể tích vùng pernumbra theo thời gian dựa vào tỷ lệ thể tích chênh lệch giữa MTT và CBV trên bản đồ tưới máu não (CTP mismatch)

ØTìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng, mức độ đột quỵ (thang điểm NIHSS) - với điểm chụp cắt lớp sớm Alberta (ASPECTS) và tồn tại vùng pernumbra (CTP mismatch)

ØĐặc điểm lâm sàng và sự thay đổi vùng pernumbra trước và sau điều trị theo phác đồ cấp cứu điều trị nhồi máu não cấp.

2.5. Thu thập và xử lý số liệu:Bằng phần mềm SPSS 16

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

3.1 Đối tượng nghiên cứu và kết quả nghiên cứu chung

Bảng 1: Đặc điểm đối tượng, và kết quả nghiên cứu chung:

STT

Tuổi

Giới

Tg vào

(giờ)

NIHSS (vào)

ASPECTS

CTP

%

mismatch

CTNC

(sau)

CBV

cm2

CBF (MTT)cm2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

80

84

50

73

77

61

61

56

83

70

68

58

70

56

58

63

63

Tuổi

TB

67.29

±1.02

nam

nam

nam

nữ

nữ

nam

nam

nữ

nữ

nữ

nam

nam

nam

nam

nam

nữ

nam

3

3

4

5

6

8

9

10

10

12

12

13

14

15

17

18

20

Tg

TB

10.5±5.2

15

6

3

18

25

23

15

3

5

20

3

3

16

25

13

19

7

NIHSS

TB

13.0

±7.8

9

10

10

8

9

10

6

9

9

8

10

9

5

5

5

3

9

ASPECTS

TB

7.9 ± 2.2

1.0

-

-

6.0

9.0

4.5

12

-

-

4.5

-

-

12.0

14,5

12.0

14.0

-

6.0

-

-

20.0

35.0

35.0

12.0

-

-

8.0

-

-

12.0

14.5

12.0

14.0

-

500%

-

-

240%

40%

85%

-

-

-

130%

-

-

-

-

-

-

-

ĐMNG

Lỗ khuyết

Lỗ khuyết

ĐMNG

ĐMNG

ĐMNG

ĐMNG

Lỗ khuyết

Lỗ khuyết

ĐMNG

Lỗ khuyết

Lỗ Khuyết

ĐMNG

ĐMNG

ĐMNG

ĐMNG

Lỗ khuyết

Nhận xét:Nam/nữ: 11/6; tuổi trung bình 67,29 ± 1.02; thời gian vào viện trung bình 10.5±5.2 giờ; điểm NISSH từ 1-8 điểm (41,1%), NISSH >8 điểm (58,9%), điểm NISSH trung bình 13,0 ± 7.8; ASPECTS trung bình 7.9±2.2; CTNC sau 2 tuần (10BN nhồi máu não mức vừa và rộng thuộc cấp máu ĐM não giữa, 7 BN nhồi máu ổ khuyết); CTP (31% tồn tại pernumbra, 23,5% còn tồn tại pernumbra ở thời điểm 3-8 giờ, 1BN còn tồn tại tới 12 giờ sau khởi phát.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, thang điểm ASPECT và tồn tại vùng Penumbra

Bảng 2.Đặc điểm lâm sàng, điểm ASPECT và tồn tại vùng penumbra

Có Penumbra

(1)

Không Penumbra

P

ĐMNG (2a)

Lỗ khuyết(2b)

NIHSS

19.6±5.02

17.6±2.0

5.0±1.2

P1-2a>0.5

P1-2b0.5

NIHSS/ASPECTSmismatch

5/5 (100%)

1/5 (20%)

0/7 (0%)

P1-2a

Nhận xét:Nhóm 1 (5BN) có tồn tại vùng penumbra , nhóm 2 (12BN) không tồn tại vùng penumbra gồm nhóm 2a: NMN vừa -rộng, nhóm 2b: NMN lỗ khuyết.

Xem thêm: Tablespoon Là Gì ? Tsp Là Gì? Cách Quy Đổi Các Đơn Vị Đo Lường Này?

- Đánh giá lâm sang theo NIHSS: NIHSS (nhóm 1) 19.6 ± 5.02 không có khác biệt so với NIHSS (nhóm 2a)17.6 ± 2.0 (p>0.05), và có sự khác biệt có ý nghĩa so với NIHSS (nhóm 2b) 5.0±1.2. Chứng tỏ lâm sàng phản ánh mức độ tổn thương não cả vùng nhân hoại tử và vùng penumbra. Điều này phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh của vùng Penumbra là vùng không còn chức năng trên lâm sàng.

- Đánh gía tổn thương trên CTNC: theo thang điểm ASPECT: ASPECTS (nhóm 1) 9.0 ± 0.48 khác biệt có ý nghĩa so với ASPECTS (nhóm 2a) 4.8±0.44 và không có sự khác biệt ở ASPECT (nhóm 2b) 9.4 ± 0.5. Như vậy ASPECT đơn thuần có thể nhầm lẫn giữa NMN rộng còn vùng penumbra và NMN lỗ khuyết.

Qua 2 so sánh trên cho thấy ta không thể dựa vào chỉ tiêu chỉ lâm sàng hay CTNC đơn thuần để xác định có hay không có sự tồn tại của vùng Penumbra.

- Đánh giá sự không tương xứng giữa lâm sàng (NIHSS) và đặc điểm tổn thương trên CTNC (ASPECTS) - NIHSS/ASPECTS mismatch: có 5/5 (100% ) trường hợp có (nhóm có tồn tại penumba) khác biệt có ý nghĩa so với nhóm 2a là 1/5 (20%) trường hợp và nhóm 2b là 0/7 (0%) trường hợp là nhóm không tồn tại penumbra. Như vậy sự không tương xứng giữa mức độ nặng trên lâm sàng (NIHSS>8) và mức độ tổn thương nhẹ trên CTNC (ASPECTS >7) tức là NIHSS/ASPECTS mismatch có thể cho phép ước lượng còn sự tồn tại vùng pernumbra ở BN nhồi máu não, từ đó xem xét áp dụng các biện pháp tái tưới máu trong điều trị.

- Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy ở nhóm có tồn tại penumbra không có trường hợp nào có sự tương xứng giữa lâm sàng và tổn thương trên CTNC (NIHSS/ASPECTS match), nhóm không có penumbra có sự tương xứng giữa lâm sàng và mức độ tổn thương trên CTNC.

Các nghiên cứu trên thế giới để trả lời cho câu hỏi liệu có thể sử dụng sự không tương xứng giữa lâm sàng và ASPECTS cho việc ước lượng sự tồn tại penumbra và sử dụng tiêu huyết khối trong điều trị NMN cấp còn có nhiều kết quả không thống nhất. Nghiên cứu của R.I. Aviv J. Mandelcorn S. Chakraborty D. Gladstone S. Malham G. Tomlinson A.J. Fox S. Symons (AJNR Am J Neuroradiol 28:1975– 80; Nov-Dec 2007) cho thấy có thể sử dụng ASPECT trong CTNC và CTP để chỉ định cũng như tiện lượng khả năng phục hồi thần kinh khi điều trị tiêu huyết khối. Nghiên cứu của David M. Kent, MD, MS; Michael D. Hill, MD, MS; Robin Ruthazer, MPH; Shelagh B. Coutts, MBChB (Stroke. 2005;36:1695-1699)cho rằng vẫn không thể áp dụng đặc điểm này cho việc sử dụng tiêu huyết. Ngược lại, nghiên cứu của Yuka Terasawa, Kazumi Kimura, Yasuyuki Iguchi, Kazuto Kobayashi, JunyaAoki, KensakuShibazaki, RyujiKaji (Neurol Neurosurg, Psychiatry 2010) cho rằng có mối liên quan rõ rệt giữa NIHSS/ASPECT mismatch trong việc tồn tại vùng penumbra cũng như sự cải thiện về điểm thần kinh sau khi sử dụng tiêu huyết khối. Theo báo cáo của Lansberg và cộng sự trong nghiên cứu DEFUSE cũng chỉ ra rằng sự chệnh lệch giữa lâm sàng và Diffusion cũng như Dif/Per mismatch có khả năng tiên lượng sự tồn tại của penumbra…

KẾT LUẬN

17 bệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa với 10 bệnh nhân nhồi máu vừa và rộng và 7 bệnh nhân nhồi máu não lỗ khuyết vào viện trong 20 giờ từ khi khởi phát nhận thấy:

1.Trên chụp CT tưới máu não có 5 trường hợp được xác định có vùng Penumbra,

thời gian phổ biến xác định được Penumbra 3-8 giờ, thời gian muộn nhất cửa sổ còn phát hiện được Penumbra 12 giờ với % mismatch 130%, có trường hợp giờ thứ 9 vẫn không còn tồn tại Penumbra.

2. Đặc điểm lâm sàng (NIHSS), CTNC (ASPECTS) và Penumbra cho thấy:

Mức độ lâm sàng nhồi máu não vừa và rộng ở nhóm có Penumbra NIHSS 19.6±5.02 nhóm không Penumbra 17.6±2.0, ASPECTS ở nhóm nhồi máu não vừa và rộng có Penumbra 9.0±0.48 và không Penumbra 4.8±0.44 sự khác biệt có ý nghĩa, ASPECTS chưa có ý nghĩa trong việc xác định việc tồn tại penumbra. Sự không tương xứng giữa lâm sàng và CTNC thông qua chỉ tiêu NIHSS/ASPECTS mismatch với (NIHSS>8 và ASPECTS>7) cho phép ước lượng có tồn tại vùng Penumbra ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Văn Thông(1997), Bệnh máu não và các cơn đột quỵ, nxb Y học, Hà Nội.

2. Nguyễn Văn Thông và cộng sự(2005), Đột quỵ não - Cấp cứu, điều trị, dự phòng, nxbY học, .

3. Hoàng Văn Thuận(2001), Cấp cứu và điều trị tai biến mạch máu não, Công trình báo cáo khoa học, hội nghị tai biến mạch máu não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

4. Wiebers D.O., Feigin V.L., Brow R.D(1999), Đột quỵ máu não, do Phan Chúc Lâm và Nguyễn Văn Thông dịch, nxb Thanh niên.

5. Klotz E, Konig M (1999), “Perfusion measurements of the brain: using dynamic CT for the quantitative assessment of cerebral ischemia in acute stroke”, Eur J Radiol 30, PP. 170–184.

6. Lovblad K.O, Baird A.E, Schlaug G, Benfield A, Siewert B, Voetsch B, Connor A, Burzynski C, Edelman R.R, Warach S(1997), “Ischemic lesion volumes in acute stroke by diffusion-weighted magnetic resonance imaging correlate with clinical outcome” Ann Neurol 42, pp.164–170.

7. Olaf Wunderlich, MD; Rudiger von Kummer, MD ʺClinical-CT Mismatch” and the Response to Systemic Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Strokeʺ(Stroke. 2005;36:1695-1699.)

8. Kensaku Shibazaki, Ryuji Kaji, Yuka Terasawa, Kazumi Kimura, Yasuyuki Iguchi, Kazuto Kobayashi, Junya Aoki Could clinical diffusion-mismatch determined using DWI ASPECTS predict neurological improvement afterthrombolysis before 3 h after acute stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:864e868. doi:10.1136/jnnp.2009.190140

9. Lansberg MG, Thijs VN, Hamilton S, Schlaug G, Bammer R, Kemp S, Albers GW; on behalf of The DEFUSE Investigators. Evaluation of the clinical-diffusion and perfusion-diffusion mismatch modles in defuse. Stroke. 2007;38:1826 –1830

10. Lee Schwamm, MD; Ramon Gilberto Gonzalez, MD, PhD; Michael H. Lev, MDQuantitative Assessment of Core/Penumbra Mismatch in Acute Stroke CT and MR Perfusion Imaging Are Strongly Correlated When Sufficient Brain Volume Is Imaged. Stroke 2008, 39:2986-2992